За последнее десятилетие в российском здравоохранении в области диетологии произошли серьезные изменения: принятие новых законов, приказов, постановлений, ГОСТов, освоение современных технологий, использование новых видов специализированных продуктов питания, внедрение в работу автоматизированных систем, опыт работы с аутсорсерами и пр. Безусловно, этот период оказался непростым для многих медиков, привыкших к работе по старинке. Номерная система диет — не всем докторам оказалось легко с ней расстаться; требования нормативных документов по организации лечебного питания — не сразу некоторые организаторы лечебного питания почувствовали силу возможных наказаний (уменьшение финансирования, наложение штрафов и др.) за невыполнение законов и приказов. Возникающие сложности в работе по-новому в какой-то степени понятны и даже простительны какое-то время. После долгих десятилетий относительно спокойной работы советского и потом российского здравоохранения не каждый смог перестроиться, как говорится, зашагать в ногу со временем. Однако понимание необходимости движения именно ради благополучия и жизни других людей — своих пациентов — стимулировало большинство медиков совершенствовать свои знания, осваивать новые технологии. И ключевые позиции в формировании системы непрерывного повышения качества организации лечебного питания в медицинских организациях нашей страны возложены на Именно к ним мы обратились с просьбой ответить на несколько вопросов относительно повышения качества лечебного питания: о современных критериях работы врача-диетолога, стимулирующих выплатах заработной платы и в целом о качестве организации лечебного питания.
- В строгом соответствии
- Порядок контроля. Руководство диетпитанием в медицинском учреждении осуществляет главный врач
- По хозяйственной части
- Главный по питанию. Основным должностным лицом, ответственным за правильную организацию лечебного питания в медицинском учреждении, является врач-диетолог.
- Роль диетсестры
- Обязательное участие в организации лечебного питания на уровне своего подразделения заведующего отделением и старшей медицинской сестры отделения
- Слаженный контроль. Контроль над закладкой продуктов питания
- Контроль по СанПиНам. Организация производственного контроля
- Соблюдение норм лечебного питания
- В режиме автоматизации
- Взаимодействие с аутсорсером
- Декомпозиция цели
- Критерии качества работы врача-диетолога
- Перечень основополагающих документов исполнение требований которых гарантирует необходимое качество лечебного питания
- Этапы улучшения качества лечебного питания
- Оперативное реагирование
- Критерии качества работы врача-диетолога
- О заработной плате. Основания для начисления врачу-диетологу стимулирующих выплат заработной платы
Виды внутриведомственного контроля
Плановый контроль осуществляется согласно плану-графику, на основании действующих федеральных отраслевых, территориальных нормативных документов и приказов руководителя учреждения по вопросам:
- исполнения распорядительных документов вышестоящих органов управления здравоохранением, руководителя учреждения в части организации и качества лечебного питания;
- непосредственно организации лечебного питания;
- выполнения требований санитарно-противоэпидемического режима на всех этапах закупки, хранения продуктов, приготовления и доставки пациентам готовой пищи;
- организации социологических исследований (опросов) среди пациентов.
Предупредительный контроль оценивает:
- рациональное использование продуктов питания и финансовых ресурсов;
- четкость поэтапной организации всей системы лечебного питания;
- результаты эпидемиологического мониторинга;
- результаты анкетирования больных на предмет удовлетворенности качеством полученного лечебного питания.
Работа с персоналом
Очень важную роль играет вовлечение в процесс контроля и оценки всех участников процесса (после обучения сотрудников), что является одним из главных элементов непрерывного повышения качества. Целесообразно использовать следующие направления работы персонала в сфере оценки и контроля качества:
- Четкое понимание целей и задач организации, объективная оценка собственной роли в системе управления качеством в рамках своего подразделения (пищеблока и диетологической службы).
- Независимая (от руководителя подразделения) самооценка и самоконтроль каждого на всех этапах своей работы, деятельности своих коллег и оценка процессов в целом на основе понимания значимости важнейших индикаторов качества и структуры процессов.
- Реакция персонала в виде корректирующих действий: определение и устранение истинных причин отклонений от стандартов самостоятельно, а если это невозможно, то с привлечением вышестоящих сотрудников.
- Реакция персонала в виде предупреждающих действий: прогнозирование возможных дефектов в перспективе на основе анализа настоящих результатов.
Все из вышеперечисленных пунктов должны постоянно доводиться до каждого сотрудника службы питания врачом-диетологом (медицинской сестрой диетической) и заведующим производством (шеф-поваром).
Качество лечебного питания
Целью осуществления внутриведомственного контроля качества медицинской помощи в целом и конкретно качества лечебного питания является обеспечение прав пациентов на получение лечебного питания необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально- технических ресурсов, современных технологий.
К задачам внутриведомственного контроля качества лечебного питания относятся:
- обеспечение гарантированного объема питания при надлежащем качестве услуг;
- рациональное использование имеющихся ресурсов;
- обеспечение безопасности лечебного питания;
- обеспечение удовлетворенности пациента качеством питания.
При оценке качества товаров и услуг, в частности лечебного питания, рассматривается две характеристики:
- Качество исполнения.
- Качество соответствия.
Первая — это характеристика, отражающая степень удовлетворения запросов, потребностей пациентов в питании.
Вторая — это характеристика, отражающая степень соответствия принятым стандартам, внутренним спецификациям и пр.
Безусловно, первая характеристика качества не всегда может быть обеспечена, потому что требования потребителя/пациента к качеству исполнения всегда завышены и часто имеют личностную окраску, а возможности исполнителя / службы питания всегда имеют ограниченную степень свободы (ограничение материальных ресурсов, недостаточное обеспечение современными пищевыми технологиями, особенностями технологического процесса приготовления блюд лечебного питания, ограничение технического уровня самого исполнителя и пр.).
Вторая характеристика качества может быть (и должна быть) обеспечена в большинстве случаев, поскольку ее параметры определяются стандартами, которые вырабатываются внутри системы здравоохранения под существующие технологии.
Подводя итог вышесказанному, хочется отметить, что без организации постоянного внутриведомственного контроля невозможно получить то самое качество лечебного питания, о котором мы постоянно говорим и к которому мы все должны стремиться.
В целом мероприятия внутриведомственного контроля необходимо рассматривать в двух аспектах:
- непосредственно организационные мероприятия;
- все то, что связано с учетом продуктов питания и ассигнований, отпускаемых на них.
Правильное и строгое соблюдение этих двух элементов организации лечебного питания является гарантией четкого осуществления принципов диетотерапии на практике.
В строгом соответствии
Каждый руководитель медицинского учреждения, врач-диетолог, отвечающий за организацию лечебного питания, должен четко знать все официальные документы, регламентирующие построение диетотерапии в своей деятельности, строго руководствоваться ими, максимально избегать необоснованной самодеятельности. Все официальные документы должны быть обоснованными, четкими, ясными и давать ответы на большинство вопросов и непредвиденных ситуаций, возникающих в практической работе по организации лечебного питания. Руководитель медицинской организации для предупреждения возникновения нестандартной ситуации в организации лечебного питания готовит внутрибольничные приказы по лечебному питанию, обязательные для исполнения всеми должностными лицами. Документация по организации лечебного питания должна быть сконцентрирована в одной папке у врача-диетолога либо врача, ответственного за организацию лечебного питания.
Следует еще раз подчеркнуть, что все действия лиц, ответственных за организацию лечебного питания в медицинском учреждении, должны строго сообразовываться с положениями приказов. Опыт показывает, что в практической деятельности очень часто должностные лица не знают содержания приказов. Поэтому документация по организации лечебного питания должна быть на местах досконально изучена всеми должностными лицами, связанными с организацией лечебного питания.
Порядок контроля. Руководство диетпитанием в медицинском учреждении осуществляет главный врач
Общее руководство диетпитанием в медицинском учреждении осуществляет главный врач, но, как правило, для этой цели назначается заместитель главного врача по медицинской части. Главный врач или заместитель по медицинской части должен установить действенный контроль за соблюдением порядка выписки питания и качеством готовой пищи.
Руководитель учреждения или заместитель по медицинской части утверждает картотеку блюд, ежедневно утверждает основной нормативный документ — меню- раскладку, в соответствии с которым расходуются продукты питания и ассигнования, отпускаемые на него. Он обязан проводить проверку готовой пищи в различное время вне зависимости от пробы, проводимой дежурным врачом, при этом должен делать соответствующие записи в журнале административных обходов.
Главный врач должен осуществлять строгий контроль за полным и целевым использованием по назначению ассигнований, отпускаемых на питание. Согласно Приказу Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР» за расходованием бюджетных ассигнований несут ответственность главный врач и главный бухгалтер.
Главный врач или заместитель по медицинской части, принимая ежедневно доклад дежурного врача, должен уделять внимание и организации лечебного питания за прошедшие сутки.
Руководитель учреждения утверждает «Положение о Совете по лечебному питанию», его персональный состав. Главный врач является председателем Совета по лечебному питанию. Руководитель учреждения обязан контролировать продовольственное снабжение. Он рассматривает и утверждает капитальный и текущий ремонт пищеблока, буфетных и их оснащение.
Особенно необходимо подчеркнуть, что качество организации лечебного питания в медицинских учреждениях во многом зависит от руководителя, его компетенции в данной области, внимания, желания поставить диетотерапию на должный уровень. Самым важным в правильной организации лечебного питания является понимание главным врачом важности этой неотъемлемой части лечения в комплексной терапии любой патологии. Во многом это и будет определять четкость организации лечебного питания в медицинском учреждении.
По хозяйственной части
В формировании качества организации лечебного питания особая роль отведена заместителю главного врача по административно-хозяйственной работе. В его подчинении весь персонал пищеблока и продовольственного склада. Заместитель главного врача по административно-хозяйственной работе отвечает за снабжение продуктами питания в соответствии с меню-требованием, семидневным меню и меню-раскладкой. Обеспечивает своевременное оснащение пищеблока современным технологическим оборудованием, отвечающим требованиям приготовления сложных диетических блюд. Он обязан своевременно организовать капитальный и текущий ремонт пищеблока.
Главный по питанию. Основным должностным лицом, ответственным за правильную организацию лечебного питания в медицинском учреждении, является врач-диетолог.
Основным должностным лицом, на которого возлагается ответственность за правильную организацию лечебного питания в медицинском учреждении, является врач-диетолог. Без врача-диетолога в современных условиях развития здравоохранения целенаправленная организация диетотерапии затруднительна.
Врач-диетолог осуществляет контроль за работой пищеблока: контроль качества продуктов при их поступлении на склад и пищеблок, контроль правильности хранения запасов продуктов питания, контроль за правильностью закладки продуктов питания при приготовлении блюд, контроль за качеством готовой пищи перед выдачей ее в отделения, контроль правильности ведения документации медицинской сестрой диетической, контроль правильности назначения лечебного питания больным и этапности диетотерапии (выборочная проверка историй болезни), контроль правильности постановки на лечебное питание, контроль за постановкой и снятием пациентов с учета по питанию, контроль своевременности проведения профилактических медицинских осмотров работниками пищеблока и буфетных.
Роль диетсестры
Для обеспечения повышения качества организации лечебного питания в медицинском учреждении важна роль медицинской сестры диетической, имеющей специальную подготовку в области диетотерапии, которая осуществляет контроль за работой пищеблока, ведением медицинской документации, соблюдением санитарно- гигиенических правил работниками пищеблока.
Выполнение санитарных норм и правил — это основа работы медицинского учреждения, т. к. невыполнение этих нормативных актов может вызвать угрозу жизни пациентов. Диетсестра осуществляет контроль качества продуктов при их поступлении на склад и пищеблок, контроль правильности хранения запасов продуктов питания, контроль за правильностью закладки продуктов питания при приготовлении блюд и бракераж готовой продукции, контроль правильности отпуска блюд с пищеблока в отделения в соответствии с раздаточной ведомостью, контроль за санитарным состоянием помещений пищеблока, раздаточных, буфетных, инвентаря, посуды, а также за выполнением работниками пищеблока правил личной гигиены.
Обязательное участие в организации лечебного питания на уровне своего подразделения заведующего отделением и старшей медицинской сестры отделения
Серьезным недостатком в формировании повышения качества организации лечебного питания в медицинских учреждениях является самоустранение некоторых должностных лиц от участия в этом сложном и важном процессе. С этой точки зрения следует напомнить об обязательном участии в организации лечебного питания на уровне своего подразделения заведующего отделением и старшей медицинской сестры отделения.
В функции заведующего отделением входит контроль за правильностью назначения диетотерапии пациентам, общей организацией нутритивной поддержки больных, а также проведение контроля правильности назначения лечащим врачом диеты в соответствии с заболеванием, его стадией, степенью тяжести, наличием сопутствующих болезней, осложнений, соблюдения этапности диетотерапии.
Старшая медицинская сестра отделения отвечает за непосредственную организацию лечебного питания в отделении: проводит контроль количества и качества пищи, полученной буфетчицей с пищеблока, и буфетных продуктов со склада, осуществляет контроль работы буфетчиц, соблюдения санитарно-гигиенических требований при раздаче пищи и приеме больными, работы сестры-хозяйки по материальному обеспечению буфетной и столовой, постовых сестер по кормлению постельных больных, соблюдения режима питания больными, соответствие домашних передач рекомендациям, условия хранения продуктовых передач.
Слаженный контроль. Контроль над закладкой продуктов питания
Бухгалтерия медицинского учреждения обязана также осуществлять систематический контроль за своевременным и полным оприходованием продуктов питания на склад на основании поступающих счетов — платежных требований и других документов поставщиков.
Важна роль заведующего производством (шеф-повара, старшего повара). Под его контролем находится процесс обработки продуктов, контроль за четким выполнением поварами требований лечебной кулинарии при приготовлении диетических блюд в соответствии с меню-раскладкой.
В формировании повышения качества организации лечебного питания важная роль отведена контролю за закладкой продуктов питания (речь идет именно о контрольной проверке) и за готовой продукцией на пищеблоке перед ее выдачей в отделения. Необязательно ответственным должен быть именно дежурный врач; например, если это многопрофильное учреждение, возникает вопрос, какой из дежурных врачей будет контролировать готовую продукцию, как правило, этих специалистов там более 20 человек. Поэтому ответственный на этом этапе назначается главным врачом и утверждается внутренним приказом. Выбор сотрудника, контролирующего процессы закладки и готовой продукции, — это вариант решения главного врача конкретного медучреждения. Он может назначить заместителя по лечебной работе, либо врача-диетолога, либо какое-то определенное отделение (в данном случае контроль возлагается на дежурного врача этого отделения, который является дежурным во внерабочие часы других специалистов). При выявлении каких-либо недостатков специалист должен доложить руководителю учреждения о необходимости принятия управленческих решений. Замена продуктов питания проводится только на основании ведомости замены и утверждения нового семидневного меню, утвержденного руководителем учреждения при наличии обоснования проведенной замены.
Контроль по СанПиНам. Организация производственного контроля
В медицинском учреждении обязательно организуется производственный контроль, который осуществляется в соответствии с Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 13.07.2001 № 18 «О введении в действие Санитарных правил — СП 1.1.1058-01» (ред. от 27.03.2007) [вместе с СанПиН 1.1.1058-01. 1.1. «Общие вопросы. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 10.07.2001, зарег. в Минюсте РФ 30.10.2001 № 3000)]. Исполняется контроль за качеством и безопасностью поступающего продовольственного сырья и пищевых продуктов, технологическим процессом производства, а также условиями труда, соблюдением правил личной гигиены работниками.
Соблюдение норм лечебного питания
В формировании повышения качества организации лечебного питания важна система предметно- количественного учета продуктов питания в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания». Нормы лечебного питания являются обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями РФ.
Согласно норм лечебного питания и данных о количестве пациентов составляются квартальные заявки на продукты питания, в том числе на специализированные продукты питания (смеси белковые композитные сухие), которые недопустимо исключать из рациона питания больных.
При проведении аукционов на продукты питания используются квартальные, полугодовые заявки на продукты питания, что позволяет осуществлять контроль над последующим расходованием финансовых средств и объемом продуктов питания.
В режиме автоматизации
Для повышения качества организации лечебного питания необходима автоматизированная система, которая позволяет упростить трудоемкие процессы составления меню- раскладок, не только производить ежедневную коррекцию рациона, но и совершенствовать систему организации лечебного питания на современной научной основе, оперативно внедрять достижения диетологии, новые данные о химическом составе пищевых продуктов, а также улучшить качество расчетной и отчетной документации, повысить эффективность труда отделов, занимающихся организацией лечебного питания, строить разнообразное меню, учитывая финансовые ассигнования, нормы лечебного питания.
Взаимодействие с аутсорсером
При передаче услуги приготовления диетических блюд аутсорсеру необходимо на всех этапах работы аутсорсера предусмотреть ключевые пункты проведения контроля: проверку соответствия наименования продуктов питания утвержденным нормам лечебного питания, проверку доброкачественности продуктов питания при их поступлении на продуктовый склад аутсорсера, проверку условий хранения продуктов питания на продуктовом складе и проверку доброкачественности при их отпуске из кладовой, участие при закладке продуктов питания в котел, проверку качества и выхода готовой продукции.
Декомпозиция цели
В формировании повышения качества организации лечебного питания помогает организация системы менеджмента качества. Проводится также анкетирование больных.
Система менеджмента качества — это инструмент в работе коллектива для качественного оказания медицинских услуг. Коллектив должен понимать миссию и основные цели учреждения. Каждый сотрудник выполняет работу, направленную на поддержание качества оказываемых услуг и достижение целей, которые являются декомпозицией общих целей учреждения. От вклада каждого сотрудника зависит конечный результат. Система менеджмента качества — это динамическая система, требующая постоянного анализа, учета изменений во внутренней и внешней среде, выявления слабых мест, концентрации ресурсов на их устранении.
Критерии качества работы врача-диетолога:
- Количество проконсультированных больных в стационаре.
- Удовлетворенность пациентов качеством лечебного питания.
- Своевременное и качественное ведение учетно-отчетной документации.
- Обоснованные жалобы на несоответствие лечебной диеты заболеванию.
- Обоснованные жалобы на качество лечебного питания.
- Выполнение норм лечебного питания.
- Выполнение норм по специализированным продуктам питания.
- Исполнение предписаний Роспотребнадзора.
- Наличие актов, замечаний, предписаний вышестоящих надзорных органов.
- Внутрибольничные инфекции (острые кишечные заболевания), связанные с приемом пищи из пищеблока.
- Оценка эффективности лечебного питания.
- Работа со средствами массовой информации.
- Внедрение новых технологий диетического и энтерального питания.
- Обучение больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями.
Значение лечебного питания в комплексной терапии больных в настоящее время стало особенно актуальным в связи с выходом Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий. Для того чтобы поднять статус и увеличить заработную плату врачей-диетологов, необходимо открыть в каждой медицинской организации нашей страны отделение лечебного питания и назначить их заведующими этими подразделениями.
Перечень основополагающих документов исполнение требований которых гарантирует необходимое качество лечебного питания
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».
- Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
- Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 07.10.2005, 10.01.2006, 26.04.2006, 21.06.2013).
- Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
Конкретные варианты организации лечебного питания зависят от структуры медорганизации, уровня оказания медицинской помощи (общемедицинская, специализированная, высокоспециализированная), перечня отделений, структуры нозологий, подлежащих лечению, характера используемых технологий (терапевтические, педиатрические, хирургические, акушерские).
Приступать к организации внутриведомственного контроля качества лечебного питания важно с выполнения требований Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 21.06.2013) и положений методических рекомендаций Минздрава РФ и ФГБНУ «НИИ питания».
Этапы улучшения качества лечебного питания
Первым этапом для осуществления контроля является изучение всех перечисленных выше документов. Поскольку ответственность за организацией лечебного питания лежит в первую очередь на главных врачах или их заместителях, необходимо включить ключевые разделы этих документов в практику непрерывного последипломного образования организаторов здравоохранения, в разделы первичной специализации для начинающих, тематические циклы для работающих.
Исполнительные группы врачей (врачей-диетологов, заведующих отделениями, лечащих врачей), непосредственно участвующих в процессе формирования качества лечебного питания, находятся в иерархической соподчиненности. Каждый из них должен не только знать основы и общие принципы организации лечебного питания, но и понимать свою роль в этом процессе, отлично разбираться в своем функционале.
Так, для врачей-диетологов обязательной является первичная специализация и периодически повторяемые циклы усовершенствования по специальности. Для заведующих отделениями — разделы лечебного питания при прохождении ими циклов усовершенствования. Это, по сути, второй этап подготовки к реальному исполнению контроля за улучшением качества лечебного питания.
И наконец, третьим этапом является специальная подготовка работников пищеблока, участвующих в приготовлении диетических блюд.
Оперативное реагирование
При обеспечении первых трех этапов станет возможным осуществление следующего этапа — мониторинга организации лечебного питания, управления процессами совершенствования этого раздела работы медучреждения.
По сути дела, четвертый этап это и есть управление организацией лечебного питания в соответствии с современными (возможно, меняющимися, усовершенствующимися) требованиями. Тогда вся текущая работа будет носить характер осуществления превентивных мероприятий, оперативного реагирования и оперативного принятия решений при возникновении непредвиденных обстоятельств, сопровождаемых ухудшением качества лечебного питания и несоответствием требованиям безопасности.
В полной мере обеспечить такое выполнение социально значимой работы в многопрофильных больницах с высокоспециализированными технологиями невозможно без знания специальной литературы, например практического руководства «Парентеральное и энтеральное питание», под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова (2014), в котором изложены современные подходы организации нутритивной поддержки больных в многопрофильных лечебных учреждениях, отражены общие вопросы парентерального и энтерального питания, а также недавно вышедшего в свет учебного пособия от Минздрава Московской области и МОНИКИ (факультета усовершенствования врачей) «Белково-энергетическая недостаточность у пациентов с хронической болезнью почек на диализной терапии» (Москва, 2015). В этой книге рассмотрены подходы к профилактике и лечению белково- энергетической недостаточности с учетом основных механизмов ее развития, а также способы повышения диетарного потребления белка и варианты нутритивной терапии (приобрести издание можно на сайте издательства «Аргумент» www.argument-kniga.ru в разделе «Книги» — Прим. ред.).
Критерии качества работы врача-диетолога
Качество работы врача-диетолога зависит от того, насколько он справляется со своими функциональными обязанностями, обозначенными в приказе № 330.
Первым пунктом в приложении № 1 приказа сказано, что «на должность врача-диетолога назначается врач-специалист, имеющий подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности „диетология“». Стало быть, в список критериев качества работы врача-диетолога, на наш взгляд, должно быть включено положение о его профессиональном уровне подготовки по разделам: возрастная физиология, диетология, гигиена питания, клиническая нутрициология. Врач-диетолог должен владеть навыками оценки пищевого статуса, умением составления рационов питания в соответствии с современными технологиями, стандартизацией и максимальной индивидуализацией в зависимости от диагноза, стадии заболевания, клинических особенностей и, что не менее важно, наличия коморбидных заболеваний, к числу которых относятся довольно редко диагностируемые в стационарах болезни нарушения питания и обмена веществ.
Второй пункт приложения № 1 приказа № 330 гласит так: «Врач- диетолог отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждения здравоохранения». Критериями оценки качества деятельности врача по этому разделу работы должны являться следующие положения:
- разработка картотеки блюд и семидневного меню в соответствии со стандартами, предусматриваемыми приказами МЗ РФ (в настоящее время в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания»);
- осуществление регулярного контроля за ежедневным составлением меню-раскладок в соответствии с заявками отделений по фактическому составу находящихся на лечении больных;
- участие в составлении заявок на закупку продуктов и контроля за качеством поступающих продуктов.
Из третьего пункта приложения № 1 приказа № 330 следует, что «врач-диетолог руководит медицинскими сестрами диетическими, осуществляет контроль за работой пищеблока». Критерием оценки качества по этому разделу работы является степень соблюдения гигиенических требований к обеспечению безопасности лечебного питания на всех этапах его приготовления, соблюдения личной гигиены, противоэпидемических правил.
Список обязанностей врача-диетолога, представленный в приказе № 330, также стоит отнести к критериям качества. Итак, врач- диетолог обязан консультировать врачей отделений по вопросам организации лечебного питания, больных по вопросам лечебного и рационального питания. Критериями оценки этого вида деятельности должны являться следующие положения:
- наличие глубоких познаний в области коррекции питания с использованием специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих, БАДов, смесей для энтерального питания;
- умение и возможность работать с современными технологиями диагностики нутритивного статуса, например использовать в работе разработанные ФГБНУ «НИИ питания» системы многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса при различных заболеваниях («Нутритест») и системы многоуровневой коррекции нарушений пищевого статуса и алиментарно-зависимых заболеваний («Нутрикор»).
Другие пункты перечня обязанностей врача-диетолога согласно приказу № 330 — проводить выборочную проверку историй болезни по соответствию назначаемых диет и этапности диетотерапии и проводить анализ эффективности лечебного питания. Критерием оценки качества этого раздела работы являются соответствующие записи в историях болезни, их содержание и профессиональный уровень.
В подпункте д приложения № 1 приказа № 330 указано об обязательном проведении активной санитарно-просветительной работы по рациональному и лечебному питанию для всех сотрудников медицинского учреждения и больных. Критерием оценки качества работы по этому разделу является наличие школ для больных с ведущими нозологическими формами хронических неинфекционных заболеваний.
Согласно требованиям приказа № 330 врач-диетолог обязан повышать уровень профессиональной квалификации на циклах усовершенствования по диетологии не реже 1 раза в 5 лет. Следовательно, критерием оценки качества его работы должно быть наличие соответствующих кредитов (часов) непрерывного профессионального образования, свидетельств, сертификатов.
И конечно же, нельзя не отметить такой простой, но надежный критерий качества работы не только врача-диетолога, но и сотрудников пищеблока, как снижение количества несъеденной пищи!
О заработной плате. Основания для начисления врачу-диетологу стимулирующих выплат заработной платы
Вопрос о стимулирующих выплатах (части заработной платы) интересует, пожалуй, каждого медработника. Какие основания могут быть для начисления врачу- диетологу стимулирующих выплат заработной платы?
Вариантов достаточно много. К сожалению, достаточно часто на практике применяются не поощряющие, а угрожающие меры в виде лишения стимулирующих выплат.
Стимулирующей может быть методика рейтинговой оценки, разрабатываемая в каждой больнице:
- за развитие творческого подхода и внедрение новых технологий, разработку и внедрение медицинских технологий с получением новых результатов эффективности: ускорения купирования периода обострения заболевания, возможности снижения сроков пребывания на койке и переводом на режим дневного стационара;
- за осуществление видов деятельности, не предусмотренных штатным расписанием и функциональными обязанностями, в частности за проведением калиперометрии, биоимпедансометрии с анализом получаемых данных;
- за участие в реализации платных услуг в рамках утвержденных больницей регламентаций;
- за разработку и внедрение высокотехнологичной медицинской помощи с использованием современных возможностей клинической нутрициологии: при отсутствии эффекта от проводимой терапии и необходимости повторных курсов лечения у лиц с высоким риском неблагоприятных исходов, при высоком риске вероятности осложненного течения основного заболевания или наличии сопутствующих заболеваний после планируемого, но необходимого хирургического лечения, при необходимости комплексной предоперационной подготовки больных с тяжелым преморбитным фоном и сопутствующими заболеваниями.
Стимулирующим также может быть поощрение врач-диетолога по результатам достижений всей больницы в повышении оказания медицинской помощи больным.
Организация внутриведомственного контроля качества лечебного питания
Отвечая на вопрос об организации внутриведомственного контроля качества лечебного питания, я считаю, что она должна строиться в таком порядке.
Этап первый. Должен быть издан приказ в каждом конкретном медицинском учреждении о контроле качества, безопасности и эффективности лечебного питания. В этом приказе целесообразно указать Ф. И. О., должности лиц медучреждения, контролирующих общую организацию диетпитания, а также лиц, осуществляющих контроль за технологией приготовления пищи и контроль за качеством поступающего пищевого сырья и готовой пищи.
Этап второй. Должен быть издан приказ в медучреждении об организации Совета по лечебному питанию. В плане его работы необходимо ежегодно обсуждать вопрос об осуществлении внутриведомственного контроля за организацией лечебного питания и проведении анализа по оценке эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.
Этап третий. Согласно статье 32 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ред. от 13.07.2015) необходимо издать приказ по медучреждению об организации производственного контроля за хранением, производством и реализацией готовых блюд в учреждении, в том числе о проведении лабораторных исследований готовых блюд на их качество и безопасность. В этом приказе должны быть Ф. И. О. лица, ответственного за осуществление производственного контроля, своевременность, полноту и достоверность его осуществления.
Этап четвертый. В медицинской организации должны быть собраны законы, постановления и указы правительства РФ, приказы и инструкции Минздрава РФ. К основным нормативным правовым актам следует отнести следующие документы:
- Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 21.06.2013).
- Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
- Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
- Методические рекомендации 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. Роспотребнадзором 18.12.2008), Методические рекомендации 2.3.1.1915-04 «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ» (утв. Роспотребнадзором 02.07.2004).
- Технические регламенты: ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции», ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки», ТР ТС 027/2012 «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания».
- Национальные стандарты, ГОСТы, в том числе ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие».
В каждом медицинском учреждении должно быть практическое руководство «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях Российской Федерации» (под ред. академика РАН, профессора В. А. Тутельяна, 2014).
Целесообразно иметь в медицинских учреждениях периодическую литературу в области организации и контроля за качеством, безопасностью и эффективностью лечебного питания в медицинских учреждениях (научно-практический журнал «Вопросы питания», первый в России информационно- практический журнал «Практическая диетология» и др.).
Этап пятый. Контролирующие органы медицинской организации должны пройти обучение на различных курсах, циклах, семинарах и конференциях по проблеме качества, безопасности и эффективности лечебного питания с получением соответствующего сертификата.
Этап шестой. В ежегодных отчетах диетологической службы медучреждения об организации лечебного питания необходимо давать анализ проведения внутриведомственного контроля за качеством, безопасностью и диетической эффективностью лечебного питания.
Оценка по активности. Критериями качества работы врача-диетолога являются показатели активности и результативности его работы
Я считаю, что критериями качества работы врача-диетолога являются показатели активности и результативности его работы. Так, качество работы врача-диетолога можно оценить по активности его работы — количеству выступлений (докладов) на Совете по лечебному питанию и различных конференциях как в медицинских учреждениях, так и на местных и региональных уровнях. К оценке уровня работы специалиста по питанию стоит отнести правильное ведение всей документации по лечебному питанию в медорганизации, проведение по сезонам года подсчета химического состава и энергетической ценности готовых блюд, анализ выполнения норм лечебного питания, объем проводимых лабораторных исследований готовых блюд на качество и безопасность. Количество проведенных консультаций пациентам и врачебному персоналу по вопросам диетологии, своевременная подготовка и представление главному диетологу отчета по лечебному питанию — также важные критерии работы врача-диетолога. Публикации в средствах массовой информации материалов по качеству, безопасности и эффективности лечебного питания, количество выполненной санитарно-просветительной работы и другая работа в области диетологии — не менее важная часть в оценке качества его деятельности. При этом чем выше объем выполненной работы, тем выше и лучше активность врача-диетолога.
Оцениваем результативность работы врача-диетолога
Качество работы врача по результативности должно оцениваться по случаям внутрибольничных пищевых отравлений, пищевых инфекционных и паразитарных заболеваний, количеству выявленных органами Роспотребнадзора административных нарушений санитарно-эпидемиологического режима на пищеблоке и в буфетах отделений медучреждения, по выявленным нарушениям в организации лечебного питания в результате проверок службы по надзору в сфере здравоохранения и других контролирующих органов исполнительной власти.
Невыполнение норм лечебного питания, утвержденных приказом № 395н, лабораторные отклонения химического состава и энергетической ценности готовых блюд от меню-раскладки, наличие жалоб пациентов на некачественное питание в больнице — эти критерии следует отнести к показателям, ухудшающим результаты работы врача-диетолога. При этом чем меньше внутрибольничных пищевых отравлений и пищевых инфекций, меньше нарушений, выявленных контролирующими органами исполнительной власти, меньше жалоб пациентов, меньше проб готовой пищи, не соответствующей стандартам, точное выполнение норм лечебного питания, тем выше и лучше результативность работы врача-диетолога.
Оплата труда врача-диетолога
Я считаю, что стимулирующие выплаты заработной платы врачу-диетологу должны основываться как на его активности, так и на результативности. Чем выше активность и результативность работы, тем выше обоснования выплаты заработной платы врачу-диетологу, и наоборот. При этом главным критерием начисления специалисту стимулирующих выплат заработной платы должна быть результативность его работы. Чем выше результативность, тем выше должны быть и стимулирующие выплаты заработной платы врачу-диетологу.