Руководство медицинских учреждений требует от врачей-диетологов уменьшения стоимости питания
Тема 1. Что нарушает в сложившейся ситуации руководитель медицинской организации?
Тема 2. Что влечет за собой несоблюдение норм лечебного питания с позиции медицины?
Тема 3. Как проводится финансирование медицинской организации?
Тема 4. Какова ответственность руководителя медицинской организации, врача-диетолога?
Тема 5. Какие организации и ведомства имеют право проводить проверки медучреждения?
Тема 7. Какие первоочередные задачи должен решить главный врач?
Руководство медицинских учреждений требует от врачей-диетологов уменьшения стоимости питания
Ситуация, которая складывается в медицинских организациях (попытки экономить на продуктах питания), с одной стороны, сложная, с другой стороны — простая.
Сложная, потому что все, что происходит в учреждении, полностью зависит от умения руководителя организовывать процесс оказания медицинской помощи. И если эти навыки и умения отсутствуют, то любые задачи, поставленные главным врачом, практически невыполнимы для врача-диетолога.
Простая, потому что если организовывать работу по принципу соблюдения нормативно-правовых документов и подходить к рассмотрению каждого процесса с позиции непрерывного повышения его качества, экономической эффективности, решение всех поставленных вопросов не займет много времени и финансовых затрат. Для того чтобы рассмотреть со всех сторон сложившуюся ситуацию, выделим ряд тем.
Тема 1. Что нарушает в сложившейся ситуации руководитель медицинской организации?
Руководитель медицинской организации нарушает законодательство РФ по охране здоровья граждан, в частности:
- «Конституцию Российской Федерации» (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ).
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 13.07.2015, с изм. и доп., вступ. в силу с 24.07.2015).
- Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. от 01.12.2014, с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2015).
- Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 „Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность“» (вместе с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно- эпидемиологические правила и нормативы»).
- Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте России 05.07.2013 № 28995).
- Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» (зарег. в Минюсте России 17.04.2013 № 28162).
- Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013).
- Стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные Минздравом России.
Питание в больнице — часть лечения
Назначение лечебного питания в стационаре (равно как и фармацевтических препаратов) является обязательным и неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий. Без питания и медикаментов лечение больных невозможно ни с позиции закона, ни с позиции медицины!
О лечебном питании
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 13.07.2015), статья 39 «Лечебное питание»:
«1. Лечебное питание — питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи.
2. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке».
Именно поэтому каждому пациенту, госпитализированному в медицинскую организацию, индивидуально должен быть назначен пищевой рацион, который имеет установленный химический состав, энергетическую ценность. В соответствии с законом этот рацион должен состоять из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке, и проводится в соответствии с действующими приказами Минздрава РФ.
Как формируется рацион
Каждый пациент должен быть обеспечен пищевым рационом в соответствии с нормами потребления пищевых веществ. При этом ни врач-диетолог, ни руководитель медучреждения не имеет права изменять установленные нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии.
Потребность в основных нутриентах определяется в соответствии с «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР» (утв. главным государственным санитарным врачом СССР 28.05.1991 № 5786-91), МР 2.3.1.1915-04.
Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации являются научной базой при планировании питания в организованных коллективах и медицинских учреждениях, при разработке рекомендаций по питанию для различных групп населения и мер социальной защиты, обосновании составов специализированных и обогащенных пищевых продуктов питания.
Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах представляют собой уровень суточного потребления пищевых веществ, достаточный для удовлетворения физиологических потребностей не менее чем 97,5 % населения с учетом возраста, пола, физиологического состояния и физической активности.
На основании норм физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии формируются нормы лечебного питания. В Российской Федерации нормы лечебного питания разрабатываются профильными научно-исследовательскими институтами:
- ФГБНУ «НИИ питания».
- Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
- ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» МЗ РФ.
- НИИ фармации ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» МЗ РФ.
- ГНЦ РФ «Институт медико- биологических проблем» РАН.
- ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Что такое нормы лечебного питания?
Нормы лечебного питания — это среднесуточные нормы потребления продуктов питания, утвержденные приказами Минздрава России для расчета потребности пациентов медицинских учреждений в продуктах питания, в том числе специализированных (смесях белковых композитных сухих), витаминно-минеральных комплексах и формирования стандартных и специализированных диет.
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 13.07.2015), статья 39 «Лечебное питание»:
«3. Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
4. Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
В нормы лечебного питания, ранее известные как «суточный набор продуктов стандартных диет», были включены специализированные продукты смеси белковые композитные сухие, требования к сырьевому составу и производству которых изложены в Национальном стандарте ГОСТ Р 53861- 2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия». Также в нормы лечебного питания введены витаминно- минеральные комплексы [качество и безопасность данного вида продукции контролируется Федеральным законом от 02.01.2000 № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (ред. от 19.07.2011)].
Включение в состав стандартных диет специализированных пищевых продуктов, которые способствуют более быстрому усвоению макро- и микронутриентов, обеспечивает биологическую и пищевую ценность диет и играет большую роль в организации лечебного питания в современных условиях.
Нормы лечебного питания утверждены Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте России 05.07.2013 № 28995) в соответствии с частью 4 статьи 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446). Нарушать утвержденные нормы лечебного питания запрещено российским законодательством.
Почему по закону?
Деятельность медицинских учреждений в России, так же как и организаций, работающих в других сферах экономики, образования и др., регулируется законом. Так, во главе всего здравоохранения находится законодательный механизм — порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, в том числе по специальности «диетология». Что самое важное — относятся они к документам обязательного исполнения и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Итак, главенствующий документ в области организации питания в медорганизациях — это Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“». Согласно его требованиям организация диетического питания больных в стационарных условиях во всех медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного стационара, осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013). Этим документом определена номенклатура постоянно действующих диет в каждом медицинском учреждении, устанавливаемая в соответствии с его профилем и утверждаемая на Совете по лечебному питанию.
Режим питания также утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех медорганизациях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания. Более частое питание применяется по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.).
Нормы лечебного питания (среднесуточные наборы продуктов) являются основой при составлении стандартных диет в медицинском учреждении. Правильность проводимой диетотерапии в обязательном порядке контролируется. Это так же очевидно, как и контроль проведения медикаментозной терапии. Для этого проводятся проверки соответствия диет, получаемых больными (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности), рекомендуемым характеристикам стандартных диет и проверки использования финансовых средств.
Организация лечебного питания и выполнение норм лечебного питания является обязательным условием обеспечения доступности и качества медицинской помощи, поскольку выполнение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи положено в основу медицинской деятельности. В законе № 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015) детально указано, что именно должно быть предоставлено пациенту в медицинских учреждениях страны (см. «Цитата из закона»).
Питание в законе
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 13.07.2015), статья 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи»:
- Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (в ред. Федерального закона от 08.03.2015 № 55-ФЗ).
- Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
- Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:
- этапы оказания медицинской помощи;
- правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
- стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
- рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
- иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
- Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
- медицинских услуг;
- зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
- медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
- компонентов крови;
- видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
- иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
- Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
В соответствии с 41-й статьей Конституции Российской Федерации медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.
«Конституция Российской Федерации» (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ), статья 41:
1. «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений…
3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом».
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи должно быть обеспечено при применении порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Важно отметить, что медицинская организация обязана предоставлять пациентам, обратившимся за медицинской помощью, гарантированный объем медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 10).
Также важно подчеркнуть, что Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 „Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность“» вместе с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», разделом 14 «Требования к организации питания пациентов», пунктом 14.9) определено, что при составлении меню-раскладок должны учитываться основные принципы лечебного питания и вышеуказанные нормы питания на одного больного. Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям по химическому составу, пищевой ценности, набору продуктов, режиму питания. При разработке планового меню должен осуществляться подсчет химического состава и пищевой ценности диет.
Следует также отметить, что в соответствии с пунктом 14.33 раздела 14 СанПиН 2.1.3.2630-10 требования к организации питания пациентов, изложенные в разделе 14, в полном объеме распространяются и на сторонние организации (аутсорсинговые компании), привлекаемые для обеспечения питанием пациентов и сотрудников медицинских организаций.
Тема 2. Что влечет за собой несоблюдение норм лечебного питания с позиции медицины?
Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Изменение состава продуктового набора влечет за собой изменение норм потребления продуктов питания для больного человека. Снижение норм и невыполнение требований ведомственных приказов приводит к снижению потребления пациентом основных пластических веществ — белков, жиров и углеводов, что, естественно, приведет к формированию белково-энергетической недостаточности, дистрофии внутренних органов.
Что это означает? При недополучении организмом положенного ежедневного объема пластических веществ происходит самовыведение этих веществ из состава мышц, крови, внутренних органов, головного мозга. Формируется дистрофия внутренних органов, снижение адаптационных процессов и, как следствие, сбавление темпов выздоровления, хронизация болезни, в ряде случаев возможно более быстрое наступление летального исхода.
Тема 3. Как проводится финансирование медицинской организации?
Финансирование оказания медицинской помощи определяется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. от 01.12.2014, с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2015), в том числе в соответствии со статьей 35, пунктом 7 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. от 01.12.2014).
Выделение финансовых средств на закупку продуктов питания также регламентировано тарифным соглашением. В состав тарифа на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара входит обязательное выполнение норм лечебного питания в соответствии с ведомственными приказами. В 2015 г. продолжает действовать Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в части организации лечебного питания и Приказ Мин- здрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» в части норм лечебного питания.
Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), на организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря) стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.
Тема 4. Какова ответственность руководителя медицинской организации, врача-диетолога?
В соответствии с действующим в настоящее время Приказом Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении Инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР» (ред. от 30.12.1987) руководитель учреждения должен осуществлять строгий контроль за полным и целевым использованием по назначению бюджетных ассигнований, выделяемых на питание. За расходование бюджетных ассигнований не по назначению ответственность несет руководитель учреждения и главный бухгалтер.
Необходимо знать, что общее руководство диетпитанием в учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие — заместитель по лечебной части. Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.
Тема 5. Какие организации и ведомства имеют право проводить проверки медучреждения?
К сведению врача-диетолога представляем перечень ведомств, контролирующих работу медицинской организации в части оказания медицинской помощи:
- Территориальный Росздравнадзор (в случае выявления нарушений порядков и стандартов медицинской помощи проверяющий привлекает прокуратуру, с наложением административных штрафов как на юридическое, так и на физическое лицо, ответственное за организацию лечебного питания в медучреждении).
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (при проведении плановой проверки деятельности медорганизации или при поступлении жалобы от застрахованного выносится предписание об устранении нарушений, при выявлении нецелевого расходования финансовых средств обязательного медицинского страхования выносится предписание к восстановлению финансовых средств и наложение штрафа).
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации (при выявлении нарушений качества и доступности медицинской помощи уменьшение финансирования или наложение штрафа).
- Территориальный орган Роспотребнадзора (наложение штрафов на физическое лицо, ответственное за организацию лечебного питания в медучреждении, т. е. на главного врача, врача-диетолога).
- Департамент (министерство) здравоохранения субъекта Федерации (составление акта проверки, при выявлении большого количества нарушений может быть поставлен вопрос о соответствии занимаемой должности главного врача).
- Прокуратура (проведение проверок по представлению вышеуказанных организаций или по жалобе от пациентов, при выявлении нарушений представление предписания, наложение административных штрафов вплоть до уголовной ответственности).
Все перечисленные организации при проведении контрольно-надзорных мероприятий имеют право в рамках своей компетенции накладывать вышеперечисленные наказания в случае нарушения требований нормативных документов по организации лечебного питания.
Тема 6. Как должен поступить врач-диетолог в сложившейся ситуации (при требовании руководителя об уменьшении стоимости питания)?
В сложившейся ситуации врач- диетолог должен действовать в соответствии со своими должностными обязанностями, определенными Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013). В приложении № 1 «Положение об организации деятельности врача-диетолога» указано, что врач- диетолог отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждений здравоохранения, руководит медицинскими сестрами диетическими, осуществляет контроль за работой пищеблока.
Врач-диетолог должен также хорошо знать законодательство: ежедневно в столовых медучреждения не только вывешивается меню, но и представляется полная информация о химическом составе диеты и ее калорийности. Закупка продуктов питания должна проводиться в соответствии с Федеральным законом РФ от 5.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» с обязательным маркетинговым исследованием цен продуктов питания.
В должностные обязанности врача-диетолога, утвержденные Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 21.06.2013) (Приложение № 1), входит осуществление контроля за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд. При выявлении нарушений в выполнении норм питания врач-диетолог должен доложить руководителю учреждения о выявленных нарушениях в виде служебной записки с обоснованием причин, приведших к данным нарушениям.
Учитывая, что подготовка по распоряжению руководителя учреждения новой документации по организации лечебного питания (карточек-раскладок, семидневного меню, семидневного сводного меню летнего и зимнего варианта) это нарушение, которое может быть связано с неправильным расчетом среднесуточных норм лечебного питания, это является ответственностью врача-диетолога!
Не правильно, если врач- диетолог не занимает принципиальную позицию. Он не должен требовать или упрашивать своего руководителя соблюдать закон. Задача диетолога — написать служебную записку о необходимости выполнения норм лечебного питания, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, т. е. Мин- здравом России, с требованием согласования документов, утвержденных Советом по лечебному питанию (Приложение № 3 Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактических учреждений»).
Тема 7. Какие первоочередные задачи должен решить главный врач?
Руководитель учреждения при организации оказания медицинской помощи должен уметь планировать распределение финансовых средств, в первую очередь определяя обеспечение пациентов лекарственными препаратами и продуктами питания и не только. Одна из важных статей расходов — это обеспечение заработной платой сотрудников медучреждения.
В связи с вышеизложенным необходимо рассмотреть, на что тратятся финансовые средства:
- Провести оптимизацию штатного расписания.
- Ввести полный предметно- количественный учет лекарственных средств и расходных материалов.
- Ввести систему автоматизированного контроля за расходованием финансовых средств на закупку продуктов питания:
- Ввести систему снятия пациентов с учета по питанию не менее 2 раз в день.
- Проводить закупку продуктов питания не на расчетный объем продуктов питания, а на фактический расход.
- Ввести систему контроля за качеством диетического питания с введением социологических опросов.
- Провести обучающие семинары с врачами медицинского учреждения по вопросам назначения диетотерапии в соответствии с состоянием больного и его потребностями.
- Ввести систему дифференцированного назначения питания, искусственного питания и диетического питания, обязательной белковой коррекции.
// ПД