Лекции о клинической диетологии. Лекция № 1. Основы консультативного приема
Т. Ю. Гроздова, д. м. н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Медицинской академии им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. и. Вернадского» (г. Симферополь), член Профильной комиссии по диетологии Минздрава России, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания (г. Москва), врач — гастроэнтеролог-диетолог
Сегодня мы рассмотрим необычные для врача-диетолога вопросы, которые, вероятно, никогда особенно не становились основой для рассмотрения на консультативном приеме. Как правило, мы привыкли, что к врачу-диетологу приходят пациенты или их направляют другие специалисты для проведения коррекции веса, назначения диеты для снижения холестерина, уровня липопротеинов. давайте попробуем посмотреть на нашу специальность с новых позиций.
Ответы на незаданные важные вопросы
Наш организм не знает, что есть лекарства для его лечения, и он сам начинает лечить себя намного раньше, чем появляются клинические симптомы того или иного заболевания. Как он это делает? В первую очередь или становится избирателен в выборе пищевых продуктов (избирательный аппетит), или же снижает объем потребляемой пищи (гипорексия и анорексия). Далее он пытается указать нам на начинающиеся проблемы: появляется отрыжка, тошнота, изжога и/или склонность к запорам, жидкий стул, периодическая рвота — те симптомы, с которыми он к нам обращается. Сначала кажется, что это единичный эпизод, и мы, как правило, связываем его с какойто погрешностью в диете, особенностью работы и т. д.
Не всегда мы обращаем внимание на эти первые признаки существования проблемы со здоровьем, о которых сообщает наш организм. Но ведь самое главное в том, что при появлении первых симптомов можно решить все вопросы наиболее простыми способами, такими как восстановление естественного для нашего организма и заложенного нашими предками режима питания, рациона, рассмотрение особенностей сложившегося для конкретного пациента рациона. Именно на этом этапе врач-диетолог может без применения лекарственных препаратов скорректировать состояние пациента, определив все риски развития патологических процессов.
И еще одно правило: при консультировании пациента врач-диетолог должен обратить внимание на все признаки, симптомы и риски формирования недостаточности питания. Это касается не только пациентов с низким по сравнению со средними нормами ИМТ. Снижение массы тела — это уже серьезный признак формирования дальнейших заболеваний. Для любого пациента недостаточность питания — это целый симптомокомплекс, направленный в первую очередь на снижение адаптационно-компенсаторных процессов, срыв развития которых заканчивается или развитием острого или хронического заболевания, или переходом в осложнения, развитие аутоиммунного процесса или провоцирование онкологических заболеваний.
Состояния, влияющие на формирование недостаточности питания:
- нарушения функционирования органов пищеварения;
- заболевания органов пищеварения;
- оперативные вмешательства;
- развитие острых и хронических заболеваний.
Реальности практической работы
Клиническая диетология как наука определяется не только изучением особенностей питания пациентов при развитии заболеваний или профилактики риска их развития, но и особенностями взаимодействия врача-диетолога с пациентом. Какие же особенности необходимо выделить?
- Пациент приходит к врачу-диетологу с диагнозом, установленным другим врачом, и ранее проведенными обследованиями с одной целью: определить, какие продукты могут быть включены в лечебный рацион и какие противопоказаны. И в лучшем случае пациент настроен лишь для восприятия рекомендаций врача.
- Диагноз пациента может быть ранее установлен неправильно или не установлена сопутствующая патология, не учтены имеющиеся осложнения основного заболевания и т. д.
- Врачу-диетологу потребуются дополнительные исследования с целью уточнения вопросов, возникающих при определении диагноза пациента, стадии развития болезни, состояния функционирования органов пищеварения, диагностики наличия тех или иных проблем, возникающих у пациента при приеме пищи.
- Посещение пациентом врача-диетолога не может быть однократным, это целая система консультативных приемов, на каждом из которых проводится динамическое наблюдение и рассмотрение всех проблемных вопросов.
Для определения тактики диетотерапии как при использовании системы назначения стандартных и специальных диет (т. е. для целых клинико-статистических групп заболеваний) в стационарных условиях, так и для формирования индивидуального лечебного рациона с разработкой карты диетотерапии необходимо в первую очередь установить диагноз и рассмотреть решение тех вопросов, которые стали причиной обращения пациента к врачу-диетологу.
Реальности практической работы врача-диетолога заключаются в том, что проблему, с которой пришел пациент, ставит сам пациент. Это может быть:
- посещение с целью динамического наблюдения (диспансерное наблюдение врача);
- проблема у пациента, которая может заключаться в получении рекомендаций при развитии конкретного синдрома, например метаболического синдрома при абдоминальном типе ожирения;
- конкретная ситуация, которая возникла у пациента, например присоединение к заболеванию синдрома или нарушения физиологического процесса: появление нерегулярного стула, плохая переносимость того или иного пищевого продукта или блюда.
Независимо от причины, по которой пациент решил обратиться к врачу-диетологу (на консультативном приеме или во время консультации в круглосуточном или дневном стационаре), в каждом конкретном случае врач-диетолог должен назначать диетотерапию только после рассмотрения всей совокупности клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние).
Три столпа назначения диетотерапии
- Определение диагноза заболевания
- Оценка всех возможных ограничений при планировании диетотерапии в соответствии с состоянием пациента.
- Оценка состояния функционирования желудочно-кишечного тракта
- Определение особенностей функционирования органов пищеварения.
- Планирование тактики диетотерапии
- Диетотерапия.
- Сипинг.
- Энтеральное (зондовое) питание.
- Искусственное питание.
- Необходимость коррекции отдельных синдромов.
Далее в статье:
Рис. 1. Первые проявления недостаточности питания
На приеме у врача-диетолога
Вариант 1
Вариант 2
Вариант 3
Состояние органов пищеварения — основа диетологии
Рис. 2. Основные функции органов, участвующих в пищеварении
Основополагающие вопросы
Ответ на первый вопрос
Рис. 3. оценка возможности принимать пищу самостоятельно традиционным способом (per os)
Переходим ко второму вопросу. Что с аппетитом?
Типовые нарушения аппетита
Таблица 1. Назначение диетотерапии при различных формах гипо- и анорексии
Исключить БЭН
Гипо- и анорексия
Таблица 2. Нормы введения смеси белковой композитной сухой в рацион пациента для обеспечения суточной потребности в белке
Диетотерапия БЭН
Булимия
К причинам развития булимии относятся
Патогенез развития булимии
Рис. 4. Картина булимии
Ответ на третий вопрос. Нарушения жевания
Основные причины нарушения жевательной способности
Рис. 5. Тактика врача-диетолога при выявлении нарушений жевания
Нарушения слюноотделения
Четвертый вопрос — как правильно глотать?
Обсуждаем пятый вопрос
Имеет ли место отрыжка, тошнота, изжога, рвота, связанные с приемом пищи или не связанные?
Под микроскопом отрыжка
Рис. 6. Механизм отрыжки
Если тошнота и изжога
Вопрос под номером шесть
Методическая глубокая скользящая пальпация по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско
Подходим к седьмому вопросу
Беспокоит ли пациента метеоризм, повышенное газообразование?
Заключительный вопрос — о регулярности стула
Таблица 3. Бристольская шкала формы кала
Основа диетотерапии
