авторы:
В. М. Луфт, д. м. н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе
Тяжелые изолированные черепно-мозговые травмы, а также сочетанные травмы с преимущественным повреждением черепа и головного мозга в большинстве своем сопровождаются стойким и длительным нарушением сознания, что делает невозможным естественное пероральное питание пострадавших. Данный вид травмы относится к группе патологических состояний, протекающих с выраженными явлениями гиперметаболизма-гиперкатаболизма, что, при отсутствии должной нутриционной поддержки, приводит к быстро прогрессирующему истощению пациентов и их адаптационно-приспособительных резервов.
Проведение инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) при поражении головного мозга имеет свои ограничения, что обусловлено развитием реактивного посттравматического отека мозговой ткани. В этих условиях даже незначительная гипергидратация может усиливать отек мозговой ткани и являться фатальным фактором в исходе ЧМТ. В этой связи очевидна необходимость максимального использования для регидратации этих пациентов наиболее физиологичного зондового пути введения электролитных растворов. Это, с одной стороны, благодаря гомеостазирующей функции тонкой кишки, тесно взаимосвязанной с объемом циркулирующей крови, практически исключает риск их гипергидратации, а с другой — позволяет значительно уменьшить объем парентеральных инфузий, минимизировать вероятность инфузионных осложнений и относительно быстро добиться оптимальной стабилизации гемодинамических параметров.
Физиологичная энтеральная нормоволемическая гидратация и ранняя адекватная нутриционная поддержка относятся к числу базовых составляющих интенсивного лечения пострадавших с ЧМТ. Тактика нутриционной поддержки определяется уровнем сознания и тяжестью общего состояния пациентов, а также состоянием их жевательной, глотательной и пищеварительной функций.
Относительно легкая или среднетяжелая ЧМТ
В случаях быстрого восстановления сознания и глотательной функции, а также при сохранности функциональной способности пищеварительной системы уже в 1–2-е сутки после травмы пострадавшие могут получать воду и лечебный рацион естественным, пероральным, путем.
Для повышения биологической ценности последнего, особенно при изначальных признаках гипотрофии, дополнительно к рациону назначается пероральное потребление (сипинг) стандартных сбалансированных полимерных питательных смесей в объеме: энергия 400–600 ккал/сут, белок 16–24 г/ сут. При этом предпочтение лучше отдавать гиперкалорическим гипернитрогенным питательным смесям (1 мл — 1,5 ккал), имеющим высокую питательную плотность («Нутридринк», «Суппортан напиток», «Эншур-2» и др.).
При сохраненной способности потреблять жидкую пищу, но невозможности жевания (переломах лицевого скелета, отсутствии зубов) пострадавшему назначается полный сипинг в соответствии с суточной потребностью: энергия 25–35 ккал/кг/сут, белок 1,0–1,5 г/ кг/сут (при ожирении расчет потребности производится на рекомендуемую массу тела). Расчетный объем алиментации этих пострадавших достигается постепенно в течение 2–3 дней. При назначении полного сипинга лучше использовать гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси, содержащие пищевые волокна и обладающие пребиотическими свойствами («Фортикер», «Нутризон Энергия с ПВ», «Суппортан напиток», «Изосурс Энерджи» и др.).
Тяжелая черепно-мозговая травма
При тяжелой ЧМТ, сопровождающейся стойкими нарушениями сознания, пострадавшим традиционно вводится назогастральный зонд, необходимый для декомпрессии и контроля отделяемого желудочного содержимого.
Для решения вопроса о возможности назогастрального введения жидкости и нутриентов проводится болюсная тест-проба, позволяющая оценить состояние моторно-эвакуаторной функции желудка (см. схему 1). Если эвакуация из желудка не нарушена (тест-проба положительная), можно начинать активную гидратацию пациентов через зонд путем введения химусподобных глюкозо- электролитных растворов («Плазмалит 148», «Регидрон», «Оралит» и др.) с нарастающей скоростью (90–120–150 мл/ч) и обязательным контролем остатка каждые 2 часа в течение первых суток. При наличии остаточного объема желудочного содержимого более 50 % от введенного объема ГЭР скорость инфузии следует уменьшить вдвое.
Схема 1. Алгоритм энтеральной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме в остром периоде травматической болезни
Хотите больше информации по вопросам диетологии?
Приобретите информационно-практический журнал «Практическая диетология» в электронном или печатном формате!
Раннее энтеральное питание
Острый период тяжелой черепно-мозговой травмы (первые 2–3 суток) может сопровождаться явлениями гастродуоденостаза. В этот период важную роль играет адекватная энтеральная поддержка (терапия), направленная на сохранение структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ.
Активная гастроэнтеропротективная терапия предполагает периодические (раз в 3–4 часа) промывания желудка прохладной водой (стимуляция желудочного пейсмекера, удаление агрессивной желудочной среды) с введением на 1 час болюса физиологического раствора в объеме 200 мл, с добавлением энтеросорбентов («Смекта», «Полисорб», «Неосмектин» и др.), субстратных антигипоксантов (янтарная кислота — 1 г/л) и антиоксидантов (витамин С — 1 г/л) с последующей адекватной декомпрессией в течение 2–3 часов.
В состав вводимого болюса 3–4 раза в день показано добавление эритромицина (по 300 мг), обладающего выраженной прокинетической активностью. Применяются также и другие прокинетики (мотилиум, церукал, реглан), потенцирующие действие эритромицина. При снижении остаточного объема желудка менее 500 мл/ сут, что свидетельствует о восстановлении его моторно-эвакуаторной активности, назначается минимальное энтеральное питание в объеме 300 мл/сут полимерной изокалорической ПС («Нутризон», «Нутриэн Стандарт», «Фрезубин Оригинал», «Нутрикомп Стандарт» и др.), а при плохой ее переносимости — олигомерной питательной смеси («Нутризон эдванст Пептисорб», «Пептамен», «Нутриэн Элементаль», «Пептикейт» и др.).
Введение указанных питательных смесей со скоростью 30–40 мл/ч обеспечивает внутрипросветную трофику слизистой оболочки, поддерживает регенерацию эпителиоцитов и способствует сохранению ее барьерной функции. Раннее энтеральное питание является эффективным средством профилактики острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки.
Назоинтестинальная интубация
Сохраняющиеся, несмотря на проводимую энтеральную поддержку, в течение первых 2–3 суток нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка являются показанием для эндоскопической установки в начальный отдел тощей кишки еще и назоинтестинального зонда. При этом желудочный зонд используется не только для декомпрессии, но и для дальнейших активных мероприятий, направленных на восстановление функциональной способности желудка. Проводимая при этом назоинтестинальная гидратация и нарастающее по объему энтеральное питание пострадавших с ЧМТ позволяют не только наращивать субстратное обеспечение организма и осуществлять профилактику энтерогенно обусловленного инфицирования больных, но и вторично активировать моторно- эвакуаторную функцию желудка.
Назогастральное введение питательных смесей
Моторно-эвакуаторная функция желудка у большинства пострадавших с ЧМТ остается сохранной или относительно быстро восстанавливается к исходу 2–3-х суток после травмы. Сохраняющиеся явления торпидного гастродуоденостаза дольше этих сроков являются плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о высокой вероятности летального исхода. Для профилактики регургитации и повышенного риска аспирации желудочного содержимого введение питательной смеси в течение первых 2–3 дней лучше осуществлять в медленно нарастающем объеме (50–75–100 мл/ч) в режиме круглосуточного капельного введения с перерывами каждые 4 часа на 30 минут и с 6-часовым ночным перерывом с обязательным контролем имеющегося остатка.
Болюсное введение питательной смеси
При полной стабилизации моторно-эвакуаторной функции желудка возможен переход к болюсному введению питательной смеси (рекомендуемый болюс не более 250–300 мл). Поскольку ЧМТ относится к группе патологических состояний, сопровождающихся выраженными явлениями гиперметаболизма-гиперкатаболизма (потребность в энергии 30– 40 ккал/кг, в белке 1,5–2 г/кг/сут), этим пострадавшим наиболее показано назначение полимерных гиперкалорических гипернитрогенных питательных смесей, имеющих высокую питательную плотность («Нутризон Энергия», «Нутризон Энергия с пищевыми волокнами», «Фрезубин ВП Энергия», «Нутрикомп Энергия» и др.).
Субстратное обеспечение
Пострадавшим, находящимся в нестабильном состоянии, субстратное обеспечение должно осуществляться на уровне основного обмена — энергия 20–25 ккал/кг/ сут, белок 1–1,2 г/кг/сут. По мере стабилизации состояния объем алиментации следует увеличить (см. выше). Для адекватной гидратации пациентов необходимо введение жидкости из расчета не менее 25 % от объема применяемой питательной смеси.
Контроль уровня глюкозы
Особое внимание у пострадавших с черепно-мозговой травмой следует уделять контролю за показателями глюкозы крови. Стойкая гипергликемия (выше 10 ммоль/л) в условиях локальной ишемии может провоцировать развитие местного лактатацидоза, усугубляющего отек мозга. В таких случаях показано назначение питательных смесей с низким гликемическим индексом («Нутризон эдванст Диазон», «Дибен», «Нутриэн Диабет» и др.). При стойко сохраняющихся явлениях гипергликемии более 10 ммоль/л на протяжении двух дней подряд назначается инсулинотерапия.
Длительное зондовое питание
При необходимости относительно длительного зондового питания (более недели) следует использовать силиконовые (до 4 недель) или полиуретановые (до 6 недель) зонды, при прогнозируемой потребности в зондовом питании более 4–6 недель показано наложение перкутантной эндоскопической гастростомы.
Энтерально-парентеральное питание
В случаях невозможности оптимального субстратного обеспечения пострадавших через энтеральный доступ в течение ближайших 3–4 дней показано назначение смешанного (энтерально-парентерального), а в ряде случаев (несостоятельность пищеварительной функции) и полного парентерального питания. При этом не желательно применять в качестве энергетического субстрата глюкозу в количестве более 4 г/кг в сутки. Необходимая в подобных случаях энергетическая составляющая дополняется за счет жира (до 1,5 г/кг жира в сутки) в виде жировых эмульсий. В качестве пластических источников используются растворы кристаллических аминокислот с высоким содержанием азота (10–15 %). По возможности лучше использовать контейнеры «три в одном», позволяющие реализовать принцип: один контейнер — одна система — один пациент («Кабивен Центральный», «Сморфкабивен Центральный», «Оликлиномель № 8», «Нутрифлекс 48/150 липид»).
Период восстановления
По мере восстановления сознания пострадавшего и глотательной функции (пробный сипинг) зонд удаляется, на 1–2 дня назначается полный сипинг с последующим переходом на соответствующий лечебный рацион. При этом в интересах более ранней реабилитации пострадавших в восстановительный период показано дополнительное пероральное применение сбалансированных питательных смесей в течение еще 2–4 недель.
//ПД
