авторы:
По данным ожогового центра Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И Джанелидзе, применение ранней нутриционной поддержки в комплексе интенсивной терапии пострадавших с шокогенной термической травмой способствует более раннему купированию синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, ускорению (в среднем на 4–5 дней) начала отторжения ожогового струпа и формирования грануляций, более ранней готовности ран к пластическому восстановлению кожного покрова, а также лучшему приживлению пересаженных кожных лоскутов. При этом у пострадавших наблюдалось снижение частоты развития пневмонии на 11,5 % и уменьшение летальности на 12,2 %.
Тяжелая термическая травма сопровождается выраженной дисфункцией практически всех систем организма. При этом у большинства пострадавших имеет место продолжительная дезорганизация деятельности всей трофической цепи, что сопровождается не только структурными, но и глубокими метаболическими нарушениями с развитием выраженного синдрома гиперметаболического гиперкатаболизма. Это приводит к быстро прогрессирующей потере массы тела, истощению висцерального пула белка и иммуносупрессии. Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью этой категории пострадавших и их летальностью — чем выше энергетический дефицит, тем чаще у них наблюдается развитие тяжелой полиорганной несостоятельности и летальный исход.
Совершенно очевидно, что интенсивная терапия всех критических состояний, в том числе и термической травмы, неразрывно связана с проведением мероприятий, направленных на коррекцию нарушений метаболизма и прерывание катаболической фазы обмена веществ, что достигается своевременным назначением и оптимизацией активной нутриционной поддержки больных на всех этапах их лечения.
Следует отметить, что обязательным условием эффективности проводимой нутриционной поддержки является предварительное купирование грубых расстройств водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, восполнение при гиповолемии дефицита ОЦК, устранение расстройств центральной гемодинамики и кислородного обеспечения организма.
Этапный протокол нутриционной поддержки пострадавших с шокогенной термической травмой
I. Шоковый период
Первый этап
Основные задачи:
- сохранение и поддержка моторно-эвакуаторной функции ЖКТ как основного фактора противодействия активной контаминации кишечной микрофлоры в проксимальные отделы кишечника;
- обеспечение минимальной регенераторной способности эпителиоцитов кишечника и его барьерной функции (минимизация явлений транслокации микробов и их токсинов в кровь);
- проведение более физиологичной интестинальной регидратации пострадавших и поддержка гомеостазирующей функции тонкой кишки, тесно взаимосвязанной с ОЦК.
Последовательность мероприятий:
- Нормоволемическая регидратация.
- Установка назогастрального зонда, промывание (лаваж) желудка и эвакуация желудочного содержимого.
- Определение состояния моторно-эвакуаторной функции желудка путем введения болюса с глюкозо-электролитным раствором (ГЭР) в объеме 200 мл с последующим контролем остатка через 1 час. При остатке менее 100 мл (< 50 % введенного объема) проба считается положительной — возможен переход к активной назогастральной регидратации пациентов. При остатке более 100 мл проба оценивается как отрицательная — вводится повторный болюс (200 мл) с добавлением 300 мг эритромицина (прокинетический эффект). Через 1 час открывается зонд и оценивается величина остатка. В случаях повторно отрицательной пробы, что бывает крайне редко, следует перейти к лаважу желудка холодным ГЭР (стимуляцией желудочного водителя ритма), который проводится до восстановления его моторики.
- При положительной болюсной пробе назначается активная регидратация пострадавших через назогастральный зонд путем непрерывного капельного введения ГЭР (1 пакет регидрона на 1 литр воды + аскорбиновая кислота 1 г + янтарная кислота 1 г) с нарастающей каждые 2–3 часа скоростью от 2 до 3–4 мл/мин (от 120 до 180–240 мл/час) под контролем остатка. Переход к большему объему введения ГЭР осуществляется при остатке менее 50 % от количества введенной за 1 час жидкости. Среднесуточный объем чреззондовой гидратации пострадавших (при отсутствии явлений гастростаза) может составлять в первые сутки 2,5–3 литра (в среднем 20–30 мл/кг).
- Одновременно проводится коррекция объема внутривенной гидратации с учетом количества введенной через назогастральный зонд жидкости.
Показателями адекватности ИТТ и противошоковых мероприятий в целом являются ЦВД, гематокрит и почасовой диурез.
Второй этап
(начиная со 2-х суток)
Основные задачи:
- дальнейшая поддержка моторно-эвакуаторной активности ЖКТ;
- обеспечение регенераторной трофики и структурной целостности слизистой оболочки желудка и кишечника;
- профилактика острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой;
- сохранение барьерной функции слизистой оболочки кишечника и контроль кишечного микробиоценоза;
- поддержка ферментативной активности пищеварительных соков;
- частичное субстратное обеспечение пострадавших.
Последовательность мероприятий:
- Переход на непрерывное капельное введение полимерных изокалорических питательных смесей в объеме 50 мл/час с периодическими перерывами через каждые 4 часа на 30 минут.
- Для поддержки нормального кишечного микробиоценоза изначально лучше применять изокалорические изонитрогенные питательные смеси, содержащие преимущественно растворимую клетчатку, обладающую пребиотическим (бифидо- и лактогенным) эффектом, а также метаболический пробиотик («Хилак Форте» по 2 мл × 4 р/сут).
Примечания:
- изначально каждые 4 часа (очередной перерыв) следует проводить контроль остатка;
- переход к большему объему введения питательных смесей осуществляется при наличии контрольного остатка, составляющего менее 50 % от введенного ее количества за 1 час;
- последующая скорость введения питательных смесей определяется ее питательной плотностью, а также индивидуальной переносимостью, составляя от 50 до 120 мл/час;
- в период перерыва зонд следует максимально использовать для гидратации пострадавшего;
- при выборе полимерных питательных смесей предпочтение следует отдавать готовым к употреблению жидким эмульсионным стерильным растворам, особенно содержащим растворимые пищевые волокна;
- при тяжелой термической травме (индекс Франко более 60 ед.), а также при дисфункции желудочно-кишечного тракта (гипомоторике, диарее) изначально целесообразно использовать полимерные питательные смеси, содержащие пищевые волокна;
- при наличии исходной гипергликемии (более 10 ммоль/л) целесообразно сразу назначить полимерные питательные смеси типа «Диабет», при отсутствии таковых перейти на инсулиновое прикрытие;
- при плохой переносимости полимерных питательных смесей (метеоризме, диарее, тошноте, рвоте) следует временно на 2–3 дня назначить олигомерные (полуэлементные) питательные смеси;
- особенно активно энтеральная поддержка должна проводиться при ожогах верхних дыхательных путей и при проведении пострадавшему ИВЛ (профилактики нозокомиальной пневмонии).
II. Период ожоговой токсемии
Характеризуется выраженной интоксикацией, нарастающими явлениями гиперметаболического гиперкатаболизма, быстро прогрессирующей потерей массы тела и истощением висцерального пула белков, явлениями органной недостаточности, дизэлектремией, нарастающей анемией, а также высоким риском развития острого эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной слизистой.
Основные задачи осуществляемой нутриционной поддержки:
- минимизация явлений гиперметаболического гиперкатаболизма и прогрессирующей иммуносупрессии;
- сохранение трофического гомеостаза;
- дальнейшее обеспечение структурной целостности и полифункциональной деятельности желудочно-кишечного тракта;
- контроль кишечного микробиоценоза;
- минимизация транслокации микробов и их токсинов в кровь;
- проведение кишечной детоксикации;
- обеспечение репаративных процессов.
Особенности реализации:
- Необходимый объем алиментации пострадавших — энергия 30–40 ккал/кг, белок 1,5–2 г/кг в сутки, витамины и минеральные вещества с коф. 1,5 от среднесуточной потребности (рекомендуются повышенные дозы аскорбиновой кислоты до 0,5–1 г/сут, тиамина до 5–10 мг/сут, пиридоксина до 5–10 мг/сут, токоферола до 400 МЕ, цинка до 30 мг/сут, селена до 200 мкг/ сут, омега-3 жирных кислот до 4 г/сут).
- Максимальное использование пероральной алиментации больных путем назначения дополнительно к лечебному рациону методом сипинга высокобиологически ценных питательных смесей в количестве 500– 1000 ккал/сут (желательно в виде готовых жидких стерильных гиперкалорических гипернитрогенных растворов).
- При необходимости чреззондовой алиментации пострадавшего, когда последний не может, не хочет или не должен питаться естественным путем, предпочтительнее использовать стерильные полимерные гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси, содержащие пищевые волокна.
- При невозможности субстратного обеспечения больного указанными выше методами следует дополнительно назначить парентеральное питание.
- При наличии выраженных явлений ПОН показано применение специальных метаболически направленных питательных смесей типа «Диабет», «Гепа», «Нефро» или «Ренал», «Пульмо».
- Продолжить регулярный прием пробиотиков.
III. Период септикотоксемии
Хотите больше информации по вопросам диетологии?
Приобретите информационно-практический журнал «Практическая диетология» в электронном или печатном формате! !
Характеризуется адинамической астенией, нарастающим ожоговым истощением и сохраняющейся полиорганной дисфункцией. Оптимизация нутриционной поддержки на данной стадии течения ожоговой болезни приобретает особую актуальность.
Основные задачи нутриционной поддержки:
- купирование явлений гиперметаболического гиперкатаболизма;
- активация анаболических и репаративных процессов;
- стабилизация трофического гомеостаза.
Особенности реализации нутриционной поддержки:
- Целесообразный объем алиментации пациентов — энергия 35–40 ккал/кг, белок 1,5–2 г/кг в сутки, витамины и минеральные вещества 1,5–2 среднесуточной потребности (повышенные потребности в некоторых витаминах см. Период ожоговой токсемии).
- Основная реализация активной нутриционной поддержки должна осуществляться естественным пероральным путем (лечебный рацион + сипинг), а при недостаточности такового через назогастральный зонд в циклическом режиме алиментации в ночное время.
- Для сипинга и зондового питания следует применять гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси с пищевыми волокнами.
- При наличии выраженных явлений ПОН показано применение специальных метаболически направленных питательных смесей типа «Диабет», «Гепа», «Нефро» или «Ренал», «Пульмо».
- Для сохранения барьерной функции кишечника и минимизации дисбиотических нарушений следует активно использовать специальные фармаконутриенты (глутамин, пре- и пробиотики).
- Парентеральное питание должно применяться как дополнение к энтеральному доступу алиментации больных при невозможности оптимизации последнего.
- Полное парентеральное питание следует назначать только при невозможности проведения энтерального питания, при этом необходимо настойчиво осуществлять энтеральную терапию с целью восстановления полифункциональной деятельности желудочно- кишечного тракта и полного перехода к энтеральному доступу алиментации больных.
- При проведении «трехфлаконного» варианта парентерального питания следует использовать высокоазотсодержащие 10–15%-е растворы аминокислот, обладающие повышенной биологической ценностью (более 2,5) в сочетании с растворами глюкозы средней концентрации (20–25 %), а также жировыми эмульсиями. Перспективно применение жировых эмульсий с высоким содержанием омега-3 жирных кислот, оказывающих выраженный противовоспалительный эффект.
- Соотношение парентерально вводимых белков, жиров и углеводов должно составлять 15, 30 и 55 % от общей энергетической ценности суточного рациона питания, а при наличии дыхательной недостаточности 20, 40 и 40 % соответственно.
- При проведении полного парентерального питания предпочтительнее использовать готовые контейнеры «три в одном» с добавлением комплекса витаминов и микроэлементов.
- Тяжелые термические поражения являются показанием для парентерального введения глутамина в виде дипептида L-аланина — L-глутамина в количестве 2–4 мл/кг в сутки, позволяющего поддерживать регенераторную трофику и барьерную функцию кишечника, а также уменьшить явления гиперкатаболизма и иммуносупрессии.
Приложение 1. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки
Примечания:
- Во всех случаях предпочтение следует отдавать естественному питанию в сочетании с дополнительным пероральным приемом высокобиологически ценных хорошо сбалансированных питательных смесей.
- Показаниями для назначения искусственного питания пострадавшим (зондового или парентерального) являются все случаи, при которых пациенты по различным причинам не могут, не хотят или не должны получать пероральное питание, а также не могут достаточно питаться естественным путем.
- При необходимости длительной алиментации пострадавших через назогастральный или назоинтестинальный доступ следует использовать силиконовые или полиуретановые зонды.
- При необходимости длительного зондового питания (более 4 недель) показано наложение стомы.
- Парентеральное питание должно назначаться только при полной невозможности использования энтерального доступа или невозможности достаточной алиментации пациентов другими доступными методами (сипингом, зондом).
IV. Период реконвалесценции
Основные задачи нутриционной поддержки:
- оптимизация фактического питания больных в интересах более ранней реабилитации пациентов;
- поддержка метаболизма в анаболическом режиме;
- восстановление иммунного гомеостаза;
- обеспечение кишечного эубиоза.
Особенности реализации:
- Объем рекомендуемой алиментации — энергия 40–50 ккал/кг, белок 1,8–2 г/кг в сутки, витамины и минеральные вещества 1,5 среднесуточной потребности, повысить на 2–3 месяца потребление (в 5–10 раз) витаминов С, В6, В12, фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты, биотина, селена и цинка.
- Для оптимизации питания использовать дополнительно к основному рациону современные гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси методом сипинга в количестве 600–900 ккал/сут.
- Продолжить регулярное потребление на протяжении 3–6 месяцев про- и пребиотиков, а также фосфолипидов (лецитина) и омега-3 жирных кислот (рыбьего жира, льняного масла).
Адекватность проводимой нутриционной поддержки оценивается и корригируется на основании данных клинико-лабораторного мониторинга, включающего соматометрические показатели, клинические и биохимические анализы крови и мочи, а также оценку азотистого баланса.
// ПД