Три года назад в связи с распоряжением Правительства РФ Минздравом России был издан приказ об утверждении норм лечебного питания для стандартных диет, утвержденных Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330
«О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21.06.2013) (далее — приказ Минздрава России № 330), в основу которых легли лечебные столы, созданные советским ученым М. И. Певзнером. В целом переход на обновленные правила работы происходил непросто. В течение последнего времени внедрялись системы стандартизации в формирование лечебных рационов для обеспечения шести стандартных диет лечебного питания определенным набором как традиционных, так и специализированных пищевых продуктов. Именно поэтому у практикующих диетологов и их руководителей возникало и по сей день остается немало вопросов.
В адрес Министерства здравоохранения РФ, ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» поступают вопросы не только от врачей-диетологов, работающих в различных медицинских организациях, но и от организаторов здравоохранения субъектов РФ с просьбой дать разъяснения по нормам лечебного питания, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (далее — приказ Минздрава России № 395н). Большинство вопросов связано с включением в рацион пациентов специализированных пищевых продуктов — смесей белковых композитных сухих (СБКС) и витаминно-минеральных комплексов (ВМК).
СБКС в рационе
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ), лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
В целях реализации основных положений Федерального закона № 323-ФЗ Минздравом России был издан Приказ от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», который ввел СБКС в нормы лечебного питания в строго определенных количествах в соответствии с назначаемой диетой.
Применение СБКС в лечебном питании обусловлено тем, что при использовании только традиционных пищевых продуктов невозможно оптимально обеспечить потребность организма необходимыми пищевыми веществами, обеспечив требуемый белково-энергетический баланс.
Это связано со сниженным качеством белка в традиционных пищевых продуктах, производимых современными сельскохозяйственными предприятиями и пищевой промышленностью. Дефицит легкоусвояемого белка высокой биологической ценности в питании больных замедляет репаративные процессы, провоцирует послеоперационные осложнения, ухудшает переносимость лекарственной терапии, удлиняет период нахождения больного в медучреждении и т. д.
СБКС, используемые в качестве компонента приготовления готовых блюд, позволяют, не меняя органолептических свойств, привычных стереотипов питания пациентов, а самое главное, не увеличивая объема порции готовых блюд, существенно повысить пищевую ценность как отдельного блюда, так и рациона в целом и обеспечить больного необходимыми нутриентами, в первую очередь легкоусвояемым, полноценным по аминокислотному составу белком высокой биологической ценности.
Приказ Минздрава России от № 330 зарегистрирован Минюстом России, является действующим и содержит обязательные нормы. В соответствии с данным приказом для использования в диетическом лечебном питании в медицинских организациях СБКС должна иметь следующие показатели пищевой ценности на 100 г продукта: белка — 40 г, жиров — 20 г, общих углеводов — 30 г, из которых пищевые волокна — 4 г, и калорийность — 452 ккал. В соответствии со статьей 39 Федерального закона № 323-ФЗ все специализированные пищевые продукты, в том числе СБКС, должны иметь лечебные свойства, доказанные в установленном порядке.
Порядок использования
Порядок использования специализированных пищевых продуктов СБКС в количестве, указанном для каждой из шести стандартных диет, наравне с традиционными пищевыми продуктами при приготовлении блюд диетического лечебного питания регламентируется Федеральным законом № 323-ФЗ. А именно: в статье 39 «Лечебное питание» закреплены понятие и структура лечебного питания, дана характеристика специализированных продуктов лечебного питания, установлен порядок утверждения норм лечебного питания.
- Нормы лечебного питания — Приказ Минздрава России № 395н, Приказ Минздрава России № 330.
Статья 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» Федерального закона № 323-ФЗ регламентирует обязательность исполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи.
- Порядки оказания медицинской помощи, в том числе Приказ Минздрава от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
- Стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные приказами Минздрава РФ.
В связи с тем, что выбор и ежедневное использование специализированных продуктов лечебного питания требует специальных медицинских знаний, необходимо, чтобы непосредственно медицинские организации осуществляли как приобретение СБКС, так и контроль их использования в лечебном питании.
Крайне важно закрепить за медицинской организацией, которая передает услугу по приготовлению диетических блюд по договору сторонней организации, права на самостоятельное приобретение СБКС, передачу продукта исполнителю услуги (сторонней организации) и обеспечить контроль его использования в лечебном питании пациентов.
Такая практика существует в Российской Федерации и представлена на примере Приказа МЗ РБ от 15.10.2015 № 3106-Д «О приобретении учреждениями, подведомственными Министерству здравоохранения Республики Башкортостан, специализированных продуктов лечебного диетического и профилактического питания и специализированных продуктов питания детей первого года жизни». Далее Минздрав РБ в информационном письме от 28.12.2015 № 11-08/182 предоставил руководителям медицинских учреждений разъяснения о необходимости формирования перечня и обеспечения выполнения всех мероприятий, направленных на приобретение и использование специализированных пищевых продуктов. Также в письме разъясняется о том, что получение, хранение, учет и контроль специализированных продуктов питания осуществляется в рамках учетной политики медицинской организации в соответствии с нормативными документами.
Персонализация диеты
При невозможности использования одной из стандартных диет, т. е. при необходимости персонализации диеты, в соответствии с Приказом Минздрава России № 330 ее осуществляют путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, приготовленных с учетом разрешенных в лечебном питании способов кулинарной обработки блюд, действующих норм, с учетом увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов, контроля продуктовых домашних передач для больных, а также включения СБКС в количестве, утвержденном нормами лечебного питания, являющимися основой для составления пищевого рациона.
ВМК в рационе
Витаминно-минеральные комплексы должны использоваться в соответствии с Приказом Минздрава России № 330, т. е. при включении ВМК в стандартные диеты содержание активных компонентов должно обеспечивать от 50 до 100 % суточной потребности в витаминах и минеральных веществах.
При выборе ВМК для включения в суточную норму потребления для определения адекватного и, при необходимости, верхнего допустимого уровня потребления витаминов и минеральных веществ следует руководствоваться показателями, приведенными в главе 2 раздела 1 «Требования безопасности и пищевой ценности пищевой продукции» Единых санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) Таможенного союза ЕврАзЭС.
ВМК, применяемые как биологически активные добавки к пище, могут использоваться в различной форме: в виде таблеток (в т. ч. жевательных, шипучих, для рассасывания и др.), драже, капсул, напитков (в концентрированном и жидком виде) и т. д.
Другим способом обогащения диеты в медицинских организациях может быть использование ВМК при приготовлении готовых третьих блюд (компотов, киселей) и выпечки. В этом случае ВМК представляют собой готовые гомогенные концентрированные смеси пищевых обогатителей (витаминов и/или минеральных веществ), изготовленные на основе вещества-носителя, что повышает точность внесения и обеспечивает более равномерное распределение витаминов и/или минеральных веществ в обогащаемом блюде. Такие ВМК должны обеспечивать требуемый уровень витаминов и/или минеральных веществ в готовом блюде с учетом технологических процессов приготовления таких блюд. При этом способе обогащения готовых блюд на пищеблоке необходимое количество премикса, рассчитанное по числу порций, отвешивают и медленно добавляют при спокойном перемешивании к 10-кратному количеству кипяченой воды при комнатной температуре до полного растворения. Полученный раствор выливают в общую массу обогащаемого третьего (компот, кисель) блюда за 3–4 минуты до окончания варки и тщательно перемешивают.
ВМК, используемые в диетическом лечебном и/или диетическом профилактическом питании, должны иметь свидетельство о государственной регистрации в рамках ЕврАзЭС с четким указанием области применения — или в качестве биологически активной добавки к пище, или для использования в приготовлении готовых блюд диетического лечебного и/или диетического профилактического питания. Для обогащения готовых блюд не могут использоваться витаминно-минеральные премиксы, зарегистрированные для использования в промышленном производстве при обогащении готовых продуктов.
Приобретение витаминно-минеральных комплексов рекомендуется производить в соответствии с Приказом Минфина России от 01.07.2013 № 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации» по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением к разделу «Медикаменты и перевязочные материалы», утвердив данное решение протоколом Совета по лечебному питанию медицинской организации.
Традиционные пищевые продукты
Помимо разъяснений принципов применения специализированных пищевых продуктов следует осветить нюансы включения в рацион больных некоторых традиционных продуктов, по которым часто возникают вопросы.
С целью обеспечения разнообразия диетических блюд стандартных и персонализированных диет разрешается включение в семидневные меню различных круп, в том числе перловой, ячневой, кукурузной, пшеничной, саго, с учетом соблюдения требований к химическому составу и энергетической ценности диет, назначаемых при определенных заболеваниях.
Включение в семидневные меню субпродуктов говяжьих 1-й категории невозможно, так как они не входят в нормы лечебного питания, утвержденные Приказом Минздрава России № 395н для стандартных диет, поэтому в стандартных диетах субпродукты не используются. Допускается включение субпродуктов говяжьих 1-й категории только в семидневные меню персонализированных диет при утверждении их Советом по лечебному питанию в подведомственных медицинских организациях.